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倪医师

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病情分析：
您好,双J管移位的话一定要去医院寻求治疗,你说的尿频尿急考虑还是泌尿系感染的原因 输尿管狭窄是指因各种原因导至输尿管管腔部分或全段较正常狭小,管腔的连续性虽然没有中断,但已引起不同程度的上尿路梗阻和肾积水.除了先天原因外,炎症,损伤和手术疤痕是主要原因. 治疗原则：恢复输尿管腔连续性及其功能,解除梗阻因素,挽救肾功能.（1） 输尿管镜硬性扩张（2） 气囊扩张（3） 经尿道输尿管冷刀切开术 （4） 经尿道输尿管内切镜电切术 [医学教育网整理发布]（5） 经皮肾输尿管成型术及放置记忆金属网状支架（6） 腔镜术后的随诊和处理 经皮肾输尿管肾盂成形术+放置记忆金属内支架网一, 适应症1, 肾盂输尿管连接部狭窄或闭锁.二, 手术方法1,病人按经皮肾微造瘘术方法,先作第一期微造瘘,以引流积水的肾脏,并加强抗炎控制感染.2,如为开放手术后放置肾造瘘管的病人,可以不受此限制,但要作好肾盂及逆行造影,同时了解狭窄或闭锁段的长度,走向,如果肾造瘘不利于经皮肾入镜或造瘘不弯曲,则需要重新作造瘘通道.3,一般在肾造瘘5~7天进行第二期手术.常规体位和消毒方法同输尿管镜术.4,输尿管镜直视下入镜达UPJ狭窄的远端,向肾盂插入导丝或导管,如果是狭窄或成角之原因,导丝,导管只要能插入肾盂,则需注意保护不能脱出,注入造影剂明确其已达肾盂.5,完全闭锁的疤痕组织一般不可能按正常途径插入导丝或导管,需以导丝的硬头或导管中央插入金属芯,以加强穿刺硬度,X光及电视监视下向闭锁端穿刺,刺穿后有一突破或落空感,X光透视下可见导管或导丝已跨过狭窄段,但未能明确是否已达肾盂收集系统内,有可能穿出至肾盂输尿管外面.沿导丝送入一条相当直径约F5的导管,或拔出已穿入肾内的导管中的金属芯,从导管中注入造影剂,以帮助了解是否进入肾内.6,如已证实已穿入肾盂,则可以进行下一步经皮肾入路手术;如未能穿入肾内,则可以继续试穿刺;如多次穿刺未果,可以同时刺入2~3条导丝或导管,其尖端需跨过原狭窄闭锁段约1~2CM长.露出在体外部分固定之.7,病人取俯卧位,消毒肾区腰部皮肤,铺无菌单.从肾微造瘘口入路,扩张通道达F16~18,按经皮肾微造瘘输尿管镜取石方法进行.8,用输尿管硬镜观察肾内各盏及肾盂,如发现已逆向插入的导丝或导管,小心用异物钳夹住头端,从造瘘口拉出体外.拉出的导管需从中央引入一条金属导丝,使之一直达尿道引出体外.9,导丝引导下狭窄或闭锁的具体情况,选取不同方式进行扩张.因为肾盂输尿管交界处的疤痕往往较坚硬,而且当完全闭锁的疤痕被刺穿后单纯扩开较困难.需先以Teflor筋膜扩张管从F8逐渐扩至F12,如果狭窄闭锁段较短,可以用气囊进行扩张;如果疤痕较长较硬,需用输尿管冷刀或电切镜切除突出的疤痕.注意冷切方向沿肾背侧（下盏侧）,此方向不易切穿肾盂及血管,电切环切除时要分层去除组织,不能切割过深,出现出血点要及时凝血止血,以免视野不清造成误伤.10,当切除部分疤痕组织后,输尿管镜可以沿导丝向输尿管远端观察,保证始终见到金属导丝及一侧的输尿管壁.11,对于逆行未能刺穿肾盂插入导丝或导管的病例,需依靠术中X光透视了解肾盂与输尿管闭锁的关系,并可以结合输尿管镜所接触的肾盂疤痕与已插入的导丝之间的关系,向预置的导丝方向切割疤痕组织,一般以电切易掌握,小心向输尿管方向深层切割,出现出血时必须凝血止血彻底.在接近逆行插入的导丝时可以用钳或镜尖本身轻轻的推动肾于疤痕处,X光透视下可见金属导丝有“隔墙”晃动的现象,可明确方向,输尿管镜直视下继续切割,可在疤痕的深部找到导丝或导管的一端,只要找出其中一根则可以拔出肾造瘘口,完成闭锁复通的第一步.以下方法同前所述进行.12,当疤痕狭窄段切除使管腔足够大时,则可以通过造影了解扩张情况,必要时可结合气囊扩张,顺行沿金属导丝推入气囊导管,一般采用高压达15大气压以上,扩张至F14~16的气囊导管,扩张须缓慢加压.扩张后输尿管镜可完全跨过该段,顺利达输尿管上段,此时可以置入猪尾管至膀胱,最好能置入二条以上,也可以置入“海马状”支架管,其膨胀段置于输尿管肾盂处.镜下观察其肾盂肾盏以及支架管位置,重新肾造瘘引流.13,狭窄闭锁段较长疤痕较严重,虽然经切开或扩张后,一般难以达到理想的引流,也有经验证明在以后肉芽疤痕等增生,使管腔重新变窄.因此,有学者提出放置记忆金属网状支架的方法.网状支架呈管状,由镍钛合金编织而成,进口的产品较昂贵,国内替代的产品只是其十分之一价钱,直径约6~10mm,太小不足以撑开坚硬的疤痕,长度需按实际情况而定,一般应超过狭窄段0.5cm.扩张术后的观察与随诊 由于输尿管狭窄闭锁的腔内泌尿外科技术处理是全新的一种方法,需加强术后的随诊,定期了解患者肾脏引流情况,肾功能情况及有无感染和结石及时予以处理.尿常规,尿细菌培养,肾脏B超,同位素肾扫描,IVP或逆行尿路造影都是常规选用的随诊检查方法.*各种扩张方法的成功率在50~90%之间,如发现有重新狭窄或肾积水有加重的情况,则需要作第二期的扩张处理,其方法视实际情况在以上各种方法中选取.*留置2条双猪尾管的方法有利于第二次的扩张和置管,有利于换管的进行.*第二次的扩张一般采取逆行输尿管镜的方式,成功率较高,但仍需继续内置引流管与观察.*如发现网状支架肉芽生长重新梗阻者,因而撑开潜在管腔较大,易于插入导管或入镜,直视下用电切,电灼或激光烧灼去除肉芽组织,有经验证明可以通过此种方法治疗效果明确,还可以通过网状支架入镜达肾盂取出肾内结石.*一但肾积水严重或有感染积脓迹象,可重新作PCN肾微造瘘,有病例提示反复感染导致肾功能严重受损,需手术摘除患肾的可能.

2009-09-06 21:00