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濮医师

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病情分析：
小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同,采取综合治疗措施.包括一般治疗,对症治疗,抗生素的应用,肾上腺皮质激素,以及肺外并发症的治疗等5个方面. 　　1.一般治疗 　　⑴呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行,且患儿病后排支原体的时间较长,可达1～2个月之外.婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状,在重复感染后才发生肺炎.同时在感染MP期间容易再感染其它病毒,导致病情加重迁延不愈.因此,对患儿或有密切接触史的小儿,应尽可能做到呼吸道隔离,以防止再感染和交叉感染. 　　⑵护理 保持室内空气新鲜,供给易消化,营养丰富的食物及足够的液体.保持口腔卫生及呼吸道通畅,经常给患儿翻身,拍背,变换体位,促进分泌物排出,必要时可适当吸痰,清除粘稠分泌物. 　　⑶氧疗 对病情严重有缺氧表现者,或气道梗阻现象严重者,应及时给氧.其目的在于提高动脉血氧分压,改善因低氧血症造成的组织缺氧.给氧方法与一般肺炎相同. 　　2.对症处理 　　⑴祛痰 目的在于使痰液变稀薄,易于排出,否则易增加细菌感染机会.但有效的祛痰剂甚少,除加强翻身,拍背,雾化,吸痰外,可选用必嗽平,痰易净等祛痰剂.由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现,频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息,可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥,酌情给予小剂量待因镇咳,但次数不宜过多. 　　⑵平喘 对喘憋严重者,可选用支气管扩张剂,如氨茶碱口服,4～6mg/(kg?次),每6h1次;亦可用舒喘灵吸入等. 　　3.抗生素的应用 　　根据MP微生物学特征,凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等,对支原体无效.因此,治疗MP感染,应选用能抑制蛋白质合成的抗生素,包括大环内脂尖,四环素类,氯霉素类等.此外,尚有林可霉素,氯林可霉素,万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用. 　　⑴大环内脂类抗生素 以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素,螺旋霉素,麦迪霉素,白霉素等.其中又以红霉素为首选,该药使用广泛,疗效肯定.对消除支原体肺炎的症状和体征明显,但消除MP效果不理想,不能消除肺炎支原体的寄居.常用课桌一为50mg/(kg?d),轻者分次口服治疗即可,重症可考虑静脉给药,疗程一般主张不少于2～3周,停药过早易于复发.常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片,口服红霉素自肠道吸收,空腹服用红霉素250mg,高峰血浓度于给药后2～3h达到0.3～0.7μg/ml;剂量加倍,高峰血浓度为0.3～1.9μg/ml.静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg,4min的血浓度平均为40.9μg/ml,2h后为2.6μg/ml,6h后为0.32μg/ml.如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g,则8h后的血药浓度可维持4～6μg/ml.而痰中平均尝试为2.6(0.9～8.4)μg/ml.红霉素主要经胆汁排泄,部分可从肠道内重新吸收.相当量的红霉素在肝内代谢灭活.口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出.血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除.在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用.各种口服制剂皆可引起恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状;静脉滴注时可发生血栓性静脉炎;偶有过敏反应发生,表现为药物热,荨麻疹等.值得注意的是红性黄疸,往往在给药14～21d产生上腹疼痛,恶心呕吐,相继出现发热,黄疸,白细胞及嗜酸性粒细胞增多,血清胆红质和转氨酶增高,停药后2～3d可恢复正常,但再给药又可重新出现上述症状.另外,大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍,一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者.婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄,口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者.应用红霉素期间尿中儿茶酚胺,17-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象,血清叶酸和尿雌二醇有降低情况.若与茶碱类药物同用时,有增加茶碱和血液中浓度的作用.所以,在合用茶碱类药物时,应减量使用或避免合用. 　　鉴于红霉素对胃肠道刺激大,并可引起血胆红素及转氨酶升高,以及有耐药株产生的报道.人们开始选用大环内酯类的新产口,如罗红霉素（roxithromycin）及甲红霉素（clarithromycin）,阿奇霉素（azithromycin）等,口服易耐受,穿透组织能力强,能渗入细胞内,半衰期长,MIC为0.002～0.03mg/L.近年来,在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好,该药无明显毒副作用,比较安全,口服量为20～40mg/(kg?d),分4次服用;静滴量为10～20mg/(kg?d). 　　⑵四环素类抗生素 MP感染虽有肯定疗效,但其毒副作用较多,尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响,即使是短期用药,四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合,使乳牙黄染.故不宜在7岁以前儿童时期应用. 　　⑶氯霉素和碘胺类 因为治疗MP感染的疗程较长,而氯霉素类,磺胺类抗菌药物毒副作用较多,不宜长时间用药,故临床上较少用于治疗MP感染. 　　⑷氟喹酮类 近年来有用氟喹酮类（fluroqumolone）药物治疗MP感染的报道.氟喹酮类属于合成抗菌药,通过抑制DNA旋转酶,阻断DNA复制发挥抗菌作用.环丙氟哌酸（ciproflaxacin）,氧氟沙星（ofloxacin）等药物在肺及支气管分泌物中浓度高,能穿透细胞壁,半衰期长达6.7～7.4h.抗菌谱广,对MP有很好的治疗作用.前者10～15mg/(kg?d),分2～3次口服,也可分次静滴;后者10～15mg/(kg?d),分2～3次口服,疗程2～3周. 　　4.肾上腺糖皮质激素的应用 　　因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应.所以,对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张,肺间质纤维化,支气管扩张或有肺外并发症者,可应用肾上腺皮质激素.如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松,每次5～10mg/kg,静滴;或地塞米松0.1～0.25mg/(kg?次）,静滴;或强的松1～2mg/(kg?d),分次口服,一般疗程3～5d.应用激素时注意排出结核等感染. 　　5.肺外并发症的治疗 　　目前认为并发症的发生与免疫机制有关.因此,除积极治疗肺炎,控制MP感染外,可根据病情使用激素,针对不同并发症采用不同的对症处理办法.

2009-07-14 20:26