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严芳洁 妇科

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病情分析：
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤.多无症状,少数表现为阴道出血,腹部触及肿物以及压迫症状等.如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛.以多发性子宫肌瘤常见.　　子宫肌瘤的手术治疗　　肌瘤患者,子宫附件切除的年龄,以往定为45岁以上.现在看来,要从实际出发,尤其是根据妇科内分泌学的进展,卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁）,即50岁以内者,能保留卵巢者应予保留.或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留,不以年龄划线.因为,正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能,还要工作5～10年.保留卵巢有助于隐定植物神经,调节代谢,有利于向老年期过渡.子宫也有其内分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不应随便切除.通常子宫切除的年龄定为45岁以上,45岁以下者,尤40岁以下,宜行肌瘤挖除术.行保留附件者,如双侧均可保留,则保留双侧比仅保留单侧为好.保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%,不高于未切子宫者.　　（一）子宫肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除,保留子宫的手术.主要用于45岁以下,尤40岁以下者.这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术,即是已有子女,肌瘤较大,直径大于6cm；月经过多,药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者.为了心身健康也应采取剜除术.至于肌瘤数目,通常限于15个以内.迫切要子女,数目再多,甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子.　　如肌瘤有恶变,伴严重的盆腔粘连,如结核或内膜异位症等；或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌.　　做肌瘤挖除术者,术前最好有子宫内膜的病理检查,以排除子宫内膜癌前病变或癌变.术中注意肌瘤有否恶性变,有可疑时送快速切片检查.　　经腹子宫肌瘤剜除,为防止术后发生腹腔粘连,子宫上的切口应于前壁为好,且尽量少做切口,从一个切口尽量多剜除肌瘤.还应尽量避免穿透子宫内膜.切口止血要彻底,缝合切口不留死腔.术毕子宫切口尽量做到腹膜化.粘膜下肌瘤,已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤,切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁.未脱出者,也可经腹子宫切开取出.术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入,足月时宜实行选择性剖宫产.肌瘤剜除术后还有复发可能,宜定期检查.　　（二）子宫切除术：在期待疗法,药物疗法尚不能改善病人症状,需手术者又不符合肌瘤切除者,宜行子宫切除术.子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除.子宫切除术,以经腹为主,个别肿瘤小,附件无炎症粘连,腹壁过于肥胖,腹壁有湿疹者可考虑经阴道.　　经腹优点是：技术操作比经阴道简单,出血少；肌瘤大,附件粘连也能较易处理.不足之处为如有直肠膀胱膨出,阴道壁松弛者多需另行阴道手术.　　宫颈,阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管,膀胱,直肠,大血管等）的解剖变异及粘连严重,手术不易暴露等均给手术带来很大困难,这些问题可参阅妇科手术学专著.　　大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血,一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）.但在边远的农村有时缺乏血源,出血不停止,又不宜搬动行走,子宫颈口开大,肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者,应经阴道摘除肌瘤,往往更有助于止血和纠正一般情况.　　切除一般皆主张做全子宫切除,尤其伴有宫颈肥大,裂伤或糜烂严重者.但如患者一般情况差,技术条件受限,也可只行次全子宫切除,残端癌发生率只不过占1～4%左右.但术后仍宜定期检查.　　子宫肌瘤的高强度聚焦超声治疗　　子宫肌瘤的高强度聚焦超声治疗(highintensityfocusedultrasound,简称hifu)　　1,聚焦超声治疗原理　　利用超声波可透过人体组织,并能聚焦在特定靶区的特性,将能量聚集到足够的强度,可以达到瞬间高温,破坏靶区组织,在组织病理学上表现为凝固性坏死,从而达到破坏病变之目的,而病变区域外的组织则没有损伤.整个治疗过程无创伤,不出血,不需麻醉,真正实现从体外治疗体内的肿瘤,杀灭肿瘤组织.　　3要点：1.超声聚焦部位形成凝固性坏死（组织细胞破坏,达到治疗目的）.在组织内形成的凝固性坏死是我们治疗的基本单元；2.焦点以外区域保留了正常的结构；3.切片观察,正常区域和非损伤区域间,边界清楚.　　通过移动我们的治疗头,改变聚焦深度,我们可以对肌瘤进行适性消融.子宫肌瘤聚焦超声治疗采用由点－线－面－体的方式进行,对整个肌瘤进行适形（按照形状）消融.　　2,聚焦超声治疗子宫肌瘤适应症　　⑴诊断明确的子宫肌瘤,排除了子宫肉瘤,子宫其它病变以及宫颈非良性病变；　　⑵机载超声能显示的肌瘤　　3,聚焦超声治疗子宫肌瘤相对适应症　　⑴子宫颈肌瘤,带蒂的黏膜下和浆膜下肌瘤,血管型平滑肌瘤；　　⑵急性和慢性盆腔炎,经药物控制后可变成适应症；　　⑶多次下腹部手术史,肠粘连史,下腹部声通道上有异物置入者；　　⑷下腹壁严重的质地较硬的手术疤痕,对显像超声有明显衰减者；　　⑸部分相对适应症病人,可以转换绝对适应症；　　⑹不能俯卧1小时以上者.　　4,聚焦超声治疗禁忌症　　⑴有不能控制的高血压；　　⑵有脑血管意外病史；　　⑶有心肌梗死病史；　　⑷有胶原结缔组织病史；　　⑸有下腹部放疗病史；　　5,聚焦超声治疗准备　　⑴明确子宫肌瘤诊断.通过影像学诊断（彩超或者动态增强MRI）了解肌瘤大小,位置,血供及有无变性；　　⑵排除宫颈病变.通过宫颈刮片或TCT检查,了解宫颈情况；　　⑶肠道准备　　⑷沟通并完善知情同意书；　　⑸皮肤准备－脱气.　　6,治疗中镇静镇痛　　病人处于嗜睡状态,能唤醒,治疗过程中可以和医生交流感受.　　7.聚焦超声治疗时间选择　　月经结束后3天以后或者下次月经3天以前　　8,聚焦超声治疗可能的风险　　⑴神经损伤；　　⑵肠道损伤；　　⑶镇静止痛中的不良反应；　　⑷皮肤轻度灼伤；　　治疗前精心准备,治疗中实时监控可避免以上风险；　　一旦发生不良反应几乎都是可逆的（可以好转的）,目前还没有发生严重的并发症.　　9,聚焦超声消融治疗疗效评价　　⑴临床评价：症状体征,有效率为90％以上　　⑵影像学评价（B超,MRI）,一次性治疗,平均消融率90％左右.

2016-09-13 17:34

宋家欣 妇科

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病情分析：
什么是子宫肌瘤，子宫肌瘤的症状有哪些呢？子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统最常见的肌瘤，是由平滑肌组织增生形成的，多发于35-50岁。子宫肌瘤的症状主要包括以下几个方面：1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。2、腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。3、腹部疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。4、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。5、继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。6、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水;如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。7、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。治疗方法是什么呢？期待治疗：适合患者年龄40-50岁以上，并开始有绝经的现象的，临床上没有明显的出血过多、疼痛等症状的。具体方法是，不用任何药物和其他手术治疗。定期去医院检查。若肌瘤没有快速增长，出血、疼痛症状，可以通过年龄的增大，性激素水平的日益下降，“期待”子宫肌瘤消失或萎缩。中医药物治疗:目前的保守治疗以药物治疗为主，可避免手术带来的痛苦和后遗症，一般药物治疗不理想再考虑微创或手术治疗。（一般不建议）中医治疗子宫肌瘤应用最广泛的黑膏药，比如茜芷宫瘤贴等。是山东民间一种专门治疗子宫肌瘤的传统黑膏药。根据内病外治的原理是子宫肌瘤最终消失和脱落。还可以改善改善增生的子宫内膜血液循环，从而起到调经、止血、止痛的目的。

2016-09-13 17:38