全部答案 因不能面诊，医生的建议仅供参考

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病情分析：
肝内胆管结石诊断和治疗进展 肝内胆管结石的诊断、治疗进展较快。近年对肝内胆管结石的诊断已较成熟，确诊率逐年提高。对肝内胆管结石的内科治疗、内镜治疗、外科治疗、中药排石等都有长足发展。但仍存在许多困难，有必要进行探讨。 1 病因 我国肝内胆管结石发病率约16.1% 〔1〕 ，几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。 肝内胆管结石的形成与细菌感染、胆汁滞留有关。大肠杆菌、梭状芽孢杆菌等都有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可将结合胆红素水解为不结合胆红素，后者不溶于水，与胆汁中钙离子结合形成胆红素钙结石。 肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。 2 肝胆管的解剖 左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管;左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积 〔1〕 。正常胆道在PTC、ERCP时直径0.7～1.0cm，管径1.0cm考虑胆道梗阻，病因为胆管结石、肿瘤、乳头良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。 3 临床表现 （1）肝内胆管结石患者疼痛不明显，发热、寒战明显，周期发作。（2）放射至下胸部、右肩胛下方。（3）无黄疸。（4）多发肝内胆管结石者易发生胆管炎，急性发作后恢复较慢。（5）肝大、肝区叩击痛。（6）多发肝内胆管结石者，多伴有低蛋白血症及明显贫血。（7）肝内胆管结石广泛存在者，后期出现肝硬化、门静脉高压。 4 肝内胆管结石诊断方法进展 肝内胆管结石的诊断方法主要有B超、胆道X线检查、CT、PTCD、ERCP、胆道子母镜、MRCP、胆道镜等。 4.1 B超 B超为无创性检查，方便易行。因此，肝内胆管结石的诊断首选B超。肝内胆管结石的诊断不受肠道气体的干扰，诊断的准确性优于肝外胆管结石。诊断正确率70%～80%。但肝内胆管分支较多，不仔细扫描易漏诊，而且还要与肝内钙化点相鉴别。B超对肝内钙化点与肝内胆管结石鉴别困难在于，如果肝内点状、团状回声，其后若有声影，并不是典型的条索状回声，其后拽有声影，那么单纯依靠B超诊断肝内胆管结石比较困难。应结合其它手段综合判断。B超诊断肝内胆管结石典型的图像是条索状回声，其后拽有声影，其远端胆管明显扩张，可为结石引起的胆道梗阻及并发的胆管狭窄所致。有报道 〔2〕 术中B超的应用（术中于肝脏面、膈面全面超声扫描）可提高肝内胆管结石的诊断率达91%，残石率降至9%。 4.2 胆道X线检查 4.2.1 静脉胆道造影法 造影剂经静脉注射或滴注进入血循环，80%与血浆白蛋白结合，10%与红细胞表面的蛋白结合，循环至肝，与肝细胞小分子蛋白结合，由胆汁排出。常用造影剂有胆影钠、胆影葡胺、碘甘葡胺等。主要副作用是低血压、过敏反应、肝肾功损害等。轻度副反应率5%～20%，对肝内胆管结石的诊断效果较差。随着ERCP及PTC的应用，临床较少用此法。 4.2.2 术中胆道造影 可分为术中穿刺胆总管法，经肝内胆管法、“T”形管法等。对肝内胆管结石，采用非手术治疗者不适用，但适用手术切除胆囊，术中造影诊断肝内胆管结石。其中“T”形管法是胆囊手术中，切开胆总管，清除胆总管结石，作“T”形管引流。术后可经“T”形管注入泛影葡胺，观察胆总管及肝内胆管结石的病情是否存在，图像清晰，对诊断肝内胆管结石有较大意义。 4.3 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC、PTCD） PTC、PTCD穿刺路径有前路、后路、侧路三种，以侧路成功率高，并发症少，操作方便，造影时影像清晰。对B超诊断肝内胆管结石者，PTC、PTCD有很好的鉴别诊断价值。尤其是B超引导下PTC，成功率较高。对于未做手术，而欲确定肝内胆管结石者，可考虑选用。 4.4 CT 对于肝内胆管结石的诊断，没有B超、PTC等敏感，因此不作为首选方法。特别是对结石1.0cm，伴肝内胆管狭窄和远端肝管扩张者，可以作出明确诊断。 4.5 选择性逆行胰胆管造影（ERCP）、胆道子母镜、胆道镜的临床应用 ERCP可选择性胆管造影，对肝内胆管结石具有较高的诊断价值。可清晰显示肝内胆管结石，确定结石的部位、大小、数量，肝内胆管的狭窄或远端扩张。但应注意以下几点:（1）ERCP时，注入造影剂要充足，充分显示肝内胆管，才能明确诊断肝内胆管结石。（2）在ERCP胆管显影后，可头低足高位、俯卧位，使肝内胆管充分被造影剂灌注和显影。（3）可使用带气囊的导管，在ERCP胆管显影后，把位于十二指肠乳头部位的气囊充气或充水，堵住乳头，使造影剂不会流入肠道，肝内胆管充分显示。对肝内胆管结石诊断价值较大。 最近，有学者报告 〔3〕 ERCP双重造影可提高胆囊结石的诊断。方法是在ERCP胆管显影后，注入适量的空气。对肝内胆管及其2级分支充盈良好，预计对肝内胆管结石应有较好的影像显示。对未切除胆囊的患者，注入空气约5～10ml，若胆囊已切除的患者，注入空气约2～3ml。 胆道子母镜是通过母镜的活检管道放入较细的子镜。母镜的活检管道直径5.5mm，子镜的外径4.5mm。只用母镜行ERCP，然后对十二指肠乳头做高频电切（ECT），一般是小切开0.5～1.0cm或对十二指肠乳头行扩张，便于子镜进入胆总管，可直接观察胆总管、1～2级肝内胆管。可判断肝内胆管结石是否存在及大小、部位、数量，肝内胆管是否有狭窄、扩张等。具有较大的诊断价值。但由于胆道子母镜较贵重，易损耗，不易普及。 胆道镜包括术前、术中、术后三种方式。术前胆道镜是光做PTC，每周更换较粗的导管，5～6周后窦道形成。然后从窦道进镜，直视肝内胆管，可诊断肝内胆管结石，并行取石治疗。术中胆道镜是在手术中切开胆总管，从切口进镜 观察肝内胆管结石并行取石治疗。术后胆道镜是经手术后“T”形引流管形成的窦道进镜（一般术后6周），诊断肝内胆管结石并治疗。胆道镜检查对肝内胆管结石明确的诊断及治疗价值。 4.6 核磁共振胆胰管造影（MRCP） 不同于ERCP的全新的检查方法，属无创性检查，不需要做十二指肠镜即可诊断肝内、外胆管结石。但MRCP影像清晰度略逊于ERCP，有待于技术上的改进和提高。对肝内胆管结石有较大诊断价值，但价格较贵，不易普及。总之，B超、ERCP、胆道镜等方法诊断价值较大，简便易行，是诊断肝内胆管结石的首选方法。尤其是ERCP和胆道镜，对肝内胆管结石诊断的准确性高于B超。在B超检查发现肝内胆管结石后，应常规进行上述方法的检查，可排除B超的误诊，也可在胆道镜直视下取出结石。

2009-02-28 11:43

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病情分析：
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2011-05-22 13:11